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ご本人様お名前　例：鈴木一郎

ご本人名前ローマ字　例：Ichiro Suzuki

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学年　例：中学1年

電話番号（保護者様の最も繋がりやすい電話番号）※半角英数字でご記入ください　例：09000000000

現在ご利用いただいているコースを下記から選択してください。

退会理由１：期待したサービスではなかった為

退会理由２：他のサービスの利用を検討している為

退会理由３：小・中学生に該当しなくなった為

退会理由４：登校復帰となった為

その他:

上記の退会の理由にて「その他」を選択された方は、可能であれば理由をご記載ください。

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